Trường hợp nào được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi đóng BHYT 5 năm liên tục?

Theo quy định những trường hợp dưới đây sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm.

BHYT 5 năm liên tục là gì?

Hiện hành, trên thẻ BHYT sẽ ghi nhận thông tin thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng.

Cụ thể, căn cứ theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 về mẫu thẻ BHYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành việc ghi nhận thời gian 5 năm liên tục được quy định như sau:

- Những người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 1/1/2015 thì in từ ngày 1/1/2015.

- Từ ngày 1/1/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

Như vậy, BHYT 5 năm liên tục là khi một người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 3 tháng.

Những đối tượng nhận 100% chi phí khám chữa bệnh khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định về mức hưởng BHYT, người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Như vậy, đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, gồm: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp… thuộc lực lượng công an quân đội, người có công cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

Trong trường hợp, nếu không thuộc các nhóm đối tượng trên thì mức hưởng khi đi khám chữa bệnh là 80%; nếu tham gia BHYT trên 5 năm liên tục, đi khám đúng nơi đăng ký ban đầu và số tiền cùng chi trả trong năm tài chính (tổng các hóa đơn cùng chi trả 20%) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, sẽ được hưởng 100%.