Bộ Y tế hướng dẫn thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất

Theo đó, tại Công văn số 4614/BYT-KHTC về việc Hướng dẫn một số nội dung Thông tư số 04/2021/TT-BYT gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, y tế các bộ, ngành, Hiệp hội Bệnh viện tư nhân, Bộ Y tế đề nghị các cơ quan, đơn vị tổ chức thực hiện Thông tư số 04/2021 cần lưu ý một số nội dung như:

Quy định các số liệu để tính toán quỹ định suất năm 2021 căn cứ vào số liệu năm 2019; trong đó, cơ sở khám, chữa bệnh tổ chức thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có hiệu lực từ 1-1-2019, đồng thời, tiếp tục thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngày 1-1-2021.

Phạm vi định suất đối với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống là toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú phát sinh tại cơ sở trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Quỹ định suất của năm 2021 được tính từ ngày 1-1-2021, trong đó các số liệu để tính toán quỹ định suất năm 2021 được thực hiện theo các quy định sau: Số thẻ tương đương của cơ sở, của tỉnh do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi xác định theo chênh lệch số thẻ quy đổi của năm 2021 so với năm 2019; tổng quỹ định suất toàn quốc năm 2021 tính theo công thức:

Tổng quỹ định suất toàn quốc năm 2021 = [(CP x TL) + (CP / Số thẻ quy đổi 2019)] x (Số thẻ quy đổi năm 2021 - Số thẻ quy đổi năm 2019).

Trong đó, CP là số chi khám, chữa bệnh trong phạm vi định suất năm 2019 được quyết toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật bảo hiểm y tế;

TL là tỷ lệ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất trong tổng chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc trách nhiệm thanh toán của cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện tính quỹ định suất toàn quốc năm 2019 (năm 2021, theo Công văn 4614/BYT-KHTC, được áp dụng bằng 1).

Trước đó, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 04/2021/TT-BYT về Hướng dẫn thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất; theo đó, quy định về xác định quỹ định suất; giao, tạm ứng, quyết toán quỹ định suất; chỉ số giám sát thực hiện định suất.

Phạm vi định suất đối với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống là toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; đối với cơ sở tuyến tỉnh, tuyến Trung ương, áp dụng đối với tất cả cơ sở có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu phát sinh tại cơ sở…

Bên cạnh đó, phạm vi định suất không bao gồm các chi phí khám, chữa bệnh của các đối tượng có mã thẻ quân nhân (QN), cơ yếu (CY), công an (CA); chi phí vận chuyển người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế;

Toàn bộ chi phí của lần khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ hoặc dịch vụ kỹ thuật lọc màng bụng hoặc dịch lọc màng bụng; toàn bộ chi phí của lần khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc chống ung thư hoặc dịch vụ can thiệp điều trị bệnh ung thư đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh ung thư gồm các mã từ C00 đến C97 và các mã từ D00 đến D09 thuộc bộ mã Phân loại bệnh quốc tế lần thứ X (sau đây viết tắt là ICD-10);

Toàn bộ chi phí của lần khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc điều trị Hemophilia hoặc máu hoặc chế phẩm của máu đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh Hemophilia gồm các mã D66, D67, D68 thuộc bộ mã ICD-10; toàn bộ chi phí của lần khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc chống thải ghép đối với người bệnh ghép tạng;

Toàn bộ chi phí của lần khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc điều trị viêm gan C của người bệnh bị bệnh viêm gan C; toàn bộ chi phí của lần khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc kháng HIV hoặc dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chẩn đoán bệnh HIV.