Giám định BHYT - Sâu sát từng cơ sở

Trong những năm gần đây, bội chi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) luôn là vấn đề nóng với nhiều tỉnh thành trong nước, trong đó có Quảng Ninh. Trước tình hình đó, các giải pháp để giảm bội chi quỹ đã được BHXH tỉnh, Sở Y tế đẩy mạnh thực hiện; trong đó công tác giám định BHYT luôn được xem trọng.

Làm thủ tục nhập viện cho bệnh nhân BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Để thuận lợi cho công tác giám định BHYT, ngay từ đầu năm, BHXH tỉnh đã phối hợp cùng Sở Y tế rà soát điều kiện của các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên địa bàn. Qua đó, ngành thực hiện ký hợp đồng với 66 cơ sở, gồm: 1 cơ sở KCB tuyến trung ương, 11 cơ sở tuyến tỉnh, 16 cơ sở tuyến huyện và 38 cơ sở KCB tuyến xã với hình thức thanh toán theo phí dịch vụ. BHXH tỉnh còn chủ động kiểm tra, phân tích số liệu, xây dựng kế hoạch làm việc cụ thể với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT để bàn giải pháp giảm thiểu bội chi quỹ BHYT; tham mưu, đề xuất UBND tỉnh ban hành thông báo kết luận số 199/TB-UBND ngày 16/8/2018 chỉ đạo Sở Y tế và các sở, ngành liên quan trong tỉnh triển khai các giải pháp sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả.

Trên cơ sở này, Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện các giải pháp giảm chi KCB, tập trung giảm 4 chỉ tiêu KCB quan trọng tác động trực tiếp đến gia tăng chi phí tại cơ sở, là: Giảm ngày điều trị bình quân; giảm tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú; giảm chi phí bình quân 1 lượt KCB ngoại trú, nội trú; giảm tỷ lệ chuyển tuyến chưa hợp lý. BHXH tỉnh đã kịp thời bố trí cán bộ giám định túc trực thường xuyên tại các bệnh viện lớn: Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Bãi Cháy; trung tâm y tế của 11/14 huyện, thị xã, thành phố trong tỉnh để phối hợp kiểm soát đầu vào, đầu ra của bệnh nhân BHYT. Với những đơn vị chưa bố trí được cán bộ giám định BHYT thường xuyên, việc giám định được thực hiện theo tháng, quý hoặc kiểm tra đột xuất.

Phẫu thuật nội soi xoang cho bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh

BHXH tỉnh và BHXH các huyện, thị, thành phố còn phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế thường xuyên kiểm tra đột xuất khoa, phòng, buồng bệnh tại các cơ sở KCB trong và ngoài giờ hành chính, nhằm phát hiện kịp thời những sai phạm trong công tác thực hiện chính sách BHXH, BHYT; hằng tuần, tổng hợp báo cáo tình hình KCB để kịp thời chỉ đạo đối với những cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường, vượt quỹ lớn.

Hằng tuần, BHXH tỉnh còn thông báo liên thông dữ liệu KCB đến Sở Y tế và cơ sở KCB để đôn đốc các cơ sở đẩy dữ liệu lên hệ thống ngay khi bệnh nhân ra viện. Năm 2018, tỷ lệ đẩy đúng ngày của các cơ sở KCB là trên 94%. Với những cơ sở KCB có chi phí KCB vượt quỹ, vượt trần cao, ngành tiếp tục phối hợp chỉ đạo trong việc hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ KCB, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không hợp lý. Ngành cũng bố trí cán bộ tham gia đầy đủ và có hiệu quả các khâu trong đấu thầu thuốc với Sở Y tế để tránh tình trạng thuốc có hàm lượng lạ, giá cao hơn so với giá kế hoạch...

Làm thủ tục nhập viện, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT tại Trung tâm Y tế Móng Cái.

Để nâng cao hiệu quả công tác giám định, BHXH tỉnh còn đẩy mạnh giám định BHYT trên phần mềm điện tử, hoàn chỉnh những tồn tại, vướng mắc trong thanh quyết toán chi phí KCB năm 2018 trên phần mềm; từ quý IV/2018 đã thực hiện giám định 100% trên phần mềm giám định.

Từ những nỗ lực cố gắng trên, việc quản lý, sử dụng quỹ KCB của tỉnh những tháng cuối năm 2018 bước đầu chuyển biến. Theo thống kê về xếp hạng tỷ lệ sử dụng quỹ của tỉnh (trên Hệ thống giám sát BHXH Việt Nam), hiện Quảng Ninh xếp vị trí thứ 13 toàn quốc (6 tháng đầu năm 2018, Quảng Ninh xếp thứ 2 toàn quốc) về bội chi  BHYT. Năm 2018 có 2.290.826 lượt KCB BHYT tại tỉnh. Thông qua việc giám định BHYT, ngành kịp thời chi trả  BHYT cho công tác khám, chữa bệnh; năm 2018, số chi khám, chữa bệnh BHYT khoảng 1.893,6 tỷ đồng.

Thu Nguyệt