Phát hiện, ngăn chặn nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế nhờ phần mềm giám định

Qua hệ thống giám định bảo hiểm y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã phát hiện hàng loạt trường hợp thanh toán sai quy định hoặc trục lợi chính sách.

Năm 2016, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã triển khai xây dựng Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (Hệ thống) kết nối, liên thông dữ liệu với các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Thông báo số 102/TB-VPCP.

Ngày 24/6/2016, Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chính thức được khai trương, kết nối với các cơ sở khám chữa bệnh. Từ tháng 1/2017 Hệ thống được hoàn thiện và chính thức triển khai thực hiện công tác giám định điện tử.

Đến nay, theo Trung tâm Giám định Bảo hiểm Y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, Cổng Tiếp nhận dữ liệu đã kết nối, thực hiện liên thông dữ liệu giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với 12.380 cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến xã đến Trung ương trên toàn quốc, được bổ sung chức năng cấp mã thẻ bảo hiểm y tế tạm, tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế theo mã số bảo hiểm xã hội trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế...

Ông Nguyễn Tất Thao – Phó Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến Khu vực phía Bắc cho biết, tính đến hết tháng 5/2022, Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đang lưu trữ, quản lý thông tin hơn 14,58 tỷ bản ghi chi tiết của 875,96 triệu lượt khám chữa bệnh; tiếp nhận dữ liệu của 168,89 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2017, 176,47 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2018; 184,19 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2019, 167,8 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2020, 126,84 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2021 và 51,77 triệu lượt khám chữa bệnh trong 5 tháng đầu năm 2022. Từ đầu năm 2022 đến nay đã thực hiện cấp tự động 151.363 mã tạm vật tư y tế để phục vụ việc liên thông dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Theo ông Nguyễn Tất Thao, hầu hết các quy trình có thể tự động hoá trong nghiệp vụ giám định đều đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm và tự động ghi nhận kết quả trên Hệ thống, qua đó nâng cao chất lượng công việc đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của mỗi cán bộ giám định.

Thông qua các chức năng của hệ thống, ông Nguyễn Tất Thao đặc biệt nhấn mạnh, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và bảo hiểm xã hội các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về quỹ bảo hiểm y tế rất nhiều các trường hợp thanh toán sai quy định như: Thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, khám chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc, thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn…

Đáng chú ý, việc liên thông dữ liệu với các phần mềm nghiệp vụ cũng đã giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế như: Năm 2019 và năm 2020 đã phát hiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với số tiền 1,14 tỷ đồng, trong đó có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh 135 lần; 33 trường hợp mượn thẻ đi khám chữa bệnh sau đó tử vong.

Ngoài ra, có 196 trường hợp mượn thẻ bảo hiểm y tế để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa…; 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ bảo hiểm y tế của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ thanh toán bảo hiểm y tế với số tiền 34,26 triệu đồng.

Đại diện Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến Khu vực phía Bắc thông tin thêm, hiện phần mềm giám sát khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được phát triển từ tháng 8/2017, có tổng số 115 chức năng, với 56 bản đồ, 19 biểu đồ được cập nhật số liệu theo dõi tình hình khám chữa bệnh hàng ngày trên toàn quốc.

Các thông tin về tình hình khám chữa bệnh được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên một cách trực quan đã giúp bảo hiểm xã hội các địa phương có cái nhìn tổng quan và dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tất cả các cơ sở khám chữa bệnh để kịp thời phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, phần mềm quản lý thuốc được triển khai từ tháng 12/2019 với các chức năng phân tích sử dụng các loại nhóm thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu... từ đó cung cấp các thông tin nhằm hỗ trợ về các vấn đề liên quan đến mua sắm, điều trị bằng thuốc, thanh toán chi phí thuốc của các bệnh viện.

Bên cạnh đó, cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu trong xây dựng chính sách, giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả bảo hiểm y tế mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi bảo hiểm y tế.

Đầu năm 2020, thực hiện yêu cầu của Ban chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch dịch-19, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cũng đã xây dựng công cụ giám sát các bệnh mạn tính để hỗ trợ ngành y tế ngăn ngừa, phòng chống hiệu quả dịch bệnh.