Vùng xám trong chi trả quyền lợi bảo hiểm: Góc nhìn người trong cuộc

Có những “vùng xám” mà ở đó các công ty bảo hiểm đứng trước ranh giới giữa việc từ chối chi trả quyền lợi theo đúng phạm vi hợp đồng và quy định pháp luật, nhưng cũng có thể chọn phương án nỗ lực tìm kiếm giải pháp phù hợp nhất cho khách hàng. Trong những trường hợp như vậy, sự đồng cảm đôi khi là chất xúc tác đắc lực trong việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm.

"Vùng xám" trong bảo hiểm

Khi khách hàng thực hiện đúng nghĩa vụ trong hợp đồng bảo hiểm, công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm chi trả quyền lợi đúng cam kết. Câu chuyện này là hiển nhiên, nhưng cũng có những trường hợp mà rủi ro khách hàng gặp phải không nằm ở vùng “trắng” hay “đen”, mà ở “vùng xám” – mà ở đó nếu xét theo quy tắc điều khoản trong hợp đồng thì công ty bảo hiểm có thể từ chối chi trả, nhưng nếu xét từ góc độ của khách hàng thì người trong cuộc buộc phải suy nghĩ lại “lần thứ hai”.

Lúc này, công ty bảo hiểm cần phải cân nhắc kỹ lưỡng nhiều khía cạnh để tìm sự cân bằng giữa điều khoản hợp đồng, khía cạnh y khoa cũng như quyền lợi của khách hàng để đảm bảo tính pháp lý cũng như tính nhân văn trong quyết định chi trả bảo hiểm.

Một trong những trường hợp cụ thể về "vùng xám" này được kể bởi một người từng giải quyết chi trả quyền lợi cho một trường hợp khách hàng tại một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ. Khách hàng này chẳng may phát hiện khối u trong não có nguồn gốc từ dây thần kinh sọ não số VII. Từ góc độ của chuyên gia thẩm định thì trường hợp này nằm trong điều khoản loại trừ do khối u phát sinh từ dây thần kinh sọ não (theo quy tắc điều khoản của sản phẩm mà khách hàng tham gia). Trong khi đó, nếu chiếu theo góc nhìn của khách hàng về phương diện bảo hiểm thì khách hàng cho rằng đây là khối u nằm trong não nên thuộc phạm vi bảo hiểm của quyền lợi u não và được chi trả.

Bà Nguyễn Thị Giang, Phó Tổng giám đốc Công Nghệ và Giao dịch Bảo hiểm, Prudential Việt Nam, chia sẻ, với những quy định cụ thể nằm trong hợp đồng, việc đồng ý hay từ chối chi trả là chuyện đương nhiên. Nhưng có những “vùng xám” mà ở đó nếu đứng từ phía công ty thì thấy quyết định từ chối là hoàn toàn đúng quy định nhưng nếu đứng từ góc độ của khách hàng thì sẽ hiểu theo cách khác. Ở vai trò người đứng đầu để đưa ra quyết định chi trả, bà Giang chia sẻ bản thân sẽ đặt mình vào vai trò người thứ ba, đứng ở góc độ của người ngoài cuộc để nhìn nhận sự việc một cách công tâm nhất.

“Màu xám do đó là màu khó chịu nhất, nhưng cũng là lúc mà mình có thể đứng ở nhiều góc độ khác nhau để nhìn về sự việc, về khách hàng để có một lựa chọn thấu đáo nhất, cũng là màu thú vị nhất để thử thách chính những người làm nghề”, bà Giang bộc bạch.

Bà Giang cũng cho biết thêm, thông thường khi gặp những “ca khó” về giải quyết quyền lợi bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ tham vấn với các bên độc lập, với công ty tái bảo hiểm, với cơ quan quản lý, hay Hiệp hội bảo hiểm để đưa ra những quyết định khách quan, công bằng nhất.

Ông Ngô Trung Dũng, Phó Tổng thư ký Hiệp hội bảo hiểm, chia sẻ: Các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm được xây dựng trên nguyên tắc chung của thị trường bảo hiểm và Luật Kinh doanh bảo hiểm. Luật Kinh doanh bảo hiểm được xây dựng để bảo vệ các bên trong hợp đồng bảo hiểm.

“Trong trường hợp điều khoản bảo hiểm chưa rõ ràng, đa nghĩa hay tối nghĩa thì khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, các điều khoản này luôn luôn phải được giải thích theo hướng có lợi cho người tham gia bảo hiểm”, ông Dũng nhấn mạnh.

“Trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ thường có thông lệ là xem xét bảo vệ quyền lợi tối đa cho khách hàng. Tất nhiên, mình nghĩ tới quyền lợi khách hàng nhưng cũng phải đảm bảo hành lang pháp lý để bảo vệ công ty vì nếu chi trả sai công ty bảo hiểm có thể chịu xử phạt từ cơ quan quản lý”, bà Giang cho biết thêm.

Sự phát triển của triết lý bồi thường mới

Dịch Covid-19 cũng là một “vùng xám” lớn đối với nhiều công ty bảo hiểm, vì hẳn nhiên không ai lường trước một đại dịch như vậy có thể xảy ra. Dù vậy, nhiều công ty bảo hiểm tại Việt Nam không chỉ chi trả quyền lợi cho những khách hàng không may tử vong do dịch bệnh mà còn có những chương trình hỗ trợ tăng cường khác từ hỗ trợ tài chính, kết nối F0 với các bác sĩ trực tuyến eDoctor, gia hạn thời gian đóng phí từ 60 ngày lên đến 120 ngày. Đại diện Prudential cũng cho biết đã có hơn 37 tỷ đồng được chi trả cho gần 2.000 khách hàng không may bị ảnh hưởng bởi dịch bệnh Covid-19 tính từ đầu năm đến đầu tháng 10/2021.

Trong năm ngoái, Prudential giới thiệu cam kết chi trả bồi thường mới. Triết lý chi trả mới được Prudential đưa ra với cam kết giải quyết quyền lợi bảo hiểm nhanh chóng nhưng đồng thời phải có sự đồng cảm với khách hàng, cùng với nguyên tắc: thủ tục đơn giản, dễ dàng và chỉ yêu cầu những thông tin thực sự cần thiết.

Trong năm ngoái, Prudential đã giải quyết gần 120.000 hồ sơ yêu cầu bồi thường cho tất cả các quyền lợi bảo hiểm (trung bình 10.000 hồ sơ/tháng). Trong 9 tháng đầu năm nay, đã có 88.000 hồ sơ yêu cầu bồi thường được Prudential giải quyết.

Sự thay đổi về triết lý bồi thường của Prudential lần này được bà Giang, người có gần 20 năm làm việc tại Prudential, đánh giá “Quan điểm của chúng tôi đã vượt qua trách nhiệm đơn thuần của công ty bảo hiểm. Nếu như trước đây Prudential sẽ xuất hiện để thực hiện chi trả khi khách hàng có sự kiện bảo hiểm. Còn giờ đây, Prudential mong muốn đồng hành với khách hàng trong mọi chặng đường cuộc sống, lúc họ khó khăn nhất, giúp họ phòng bệnh và chữa bệnh chứ không phải đến khi có sự kiện bảo hiểm thì công ty bảo hiểm mới xuất hiện để chi trả”, bà Giang nói.

Ở góc độ khách hàng, việc tương tác với doanh nghiệp cũng được khuyến khích. Theo ông Dũng, trong trường hợp không thỏa mãn về quyết định chi trả quyền lợi, điều quan trọng đầu tiên khách hàng nên làm là trao đổi với doanh nghiệp trước khi khiếu nại lên cấp cao hơn. Đôi khi cũng có trường hợp do khách hàng chưa thực sự hiểu hết phạm vi hợp đồng, ông Dũng lý giải.

Việc chia sẻ thông tin giữa khách hàng và doanh nghiệp bảo hiểm cũng sẽ giúp giảm dần những “vùng xám” trong tương lai. “Quan trọng nhất vẫn là việc chia sẻ thông tin trung thực giữa khách hàng và công ty bảo hiểm. Từ góc độ của công ty bảo hiểm, chúng tôi luôn mong muốn khách hàng của mình được chi trả đúng vì đó là khoảnh khắc mà chúng tôi thực hiện lời hứa với khách hàng. Việc chi trả đúng nhằm đảm bảo sự công bằng cho tất cả khách hàng”, bà Giang nói.