Nguyên tắc thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia BHYT

Bộ Y tế đang dự thảo Thông tư ban hành Danh mục và tỉ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Trong đó, dự thảo nêu rõ nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT).

Theo dự thảo, quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc không có trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.

Quỹ BHYT thanh toán đối với các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.

Dự thảo cũng nêu rõ, quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp: a- Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành; b- Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách Nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả; c- Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Quy định thanh toán thuốc đối với một số cơ sở KCB

Bên cạnh đó, dự thảo cũng nêu rõ quy định thanh toán thuốc đối với một số cơ sở KCB. Theo đó, quy định thanh toán chi phí thuốc đối với một số cơ sở KCB tuân thủ các nguyên tắc trên, đồng thời theo một số quy định trong các trường hợp cụ thể.

Cụ thể, đối với cơ sở KCB Nhà nước có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm Xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở KCB này theo hạng bệnh viện phù hợp.

Đối với các cơ sở KCB Nhà nước thuộc hệ thống Quân đội, Công an, Cơ yếu có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với cơ quan quản lý trực tiếp của cơ sở KCB và Bảo hiểm Xã hội tỉnh để thống nhất, quyết định việc sử dụng thuốc của cơ sở KCB này theo hạng bệnh viện phù hợp.

Trường hợp cơ sở KCB thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì được sử dụng thuốc để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó, bao gồm cả những thuốc quy định tại hạng bệnh viện cao hơn và các thuốc có quy định điều kiện tại Cột 8 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này, Quỹ BHYT thanh toán thuốc vượt hạng khi được cấp có thẩm quyền theo quy định phê duyệt.