Được giải quyết chế độ ốm đau hay tai nạn lao động?

Bà Trần Thanh Hương (Tiền Giang) làm việc không may bị rắn cắn, chi phí điều trị ở trại rắn Quân đội là 2 triệu đồng. Khi bà xuất viện thì được cơ quan BHXH tư vấn là không thuộc diện chi trả theo trường hợp tai nạn lao động.

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau là: Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của y tế

Bà Hương công tác và đóng BHXH, BHYT liên tục đến nay được 26 năm, vậy bà phải làm thế nào để được thanh toán chi phí này?

BHXH Việt Nam trả lời vấn đề này như sau:

Điều 25 Luật BHXH quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau là: Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động bị ốm đau theo quy định tại khoản 1, 2 Điều 100 Luật BHXH; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT, gồm:

- Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện.

- Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

Trường hợp của bà nếu không được xác định là tai nạn lao động và bà phải nghỉ việc để điều trị và có đủ hồ sơ theo quy định nêu trên thì bà được hưởng chế độ ốm đau trong những ngày điều trị theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền (cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định tại Điều 15, Điều 20 Thông tư số 56/2017 ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế).

Trường hợp của bà nếu được xác định là tai nạn lao động thì đơn vị sử dụng lao động có trách nhiệm thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị tai nạn lao động như sau: Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do BHYT chi trả đối với người lao động tham gia BHYT.

Khi bà điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền và có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH thì bà được quỹ BHYT chi trả cho chi phí y tế nằm trong danh mục quỹ BHYT chi trả theo quy định của Luật BHXH.

Đề nghị bà liên hệ với cơ quan BHXH địa phương để được xem xét cụ thể.

Theo Chinhphu.vn