Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán dựa trên mức khoán căn cứ vào chi phí bình quân trên thẻ và số thẻ đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất định (thường là một năm). Mức khoán dựa trên chi phí khám, chữa bệnh trung bình cho một bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) trong năm trước, nhân với số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở điều trị trong năm hiện tại. Đây là hình thức khoán thanh toán kết hợp giữa định suất và phí dịch vụ thanh toán trọn gói theo ca bệnh.
Sau gần hai năm thực hiện thí điểm khoán khám chữa bệnh BHYT theo định suất cho 8 đơn vị y tế trong toàn tỉnh, kết quả cho thấy phương thức này có những ưu điểm như: Chống lạm dụng thuốc, kỹ thuật xét nghiệm, tiết kiệm được chi phí trong quá trình khám chữa bệnh cũng như rút ngắn số ngày điều trị. Nếu làm tốt, các cơ sở KCB còn dư quỹ định suất thì được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp tối đa khoảng 20%, phần còn lại tính vào quỹ khám, chữa bệnh năm sau của đơn vị. Do cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm về quỹ KCB, nên họ luôn quan tâm đến hiệu quả chi phí trong khám, chữa bệnh. Để giảm những chi phí không cần thiết cho quá trình điều trị, bản thân các thầy thuốc sẽ cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định dùng dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt với kỹ thuật cao, chi phí lớn như chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI), chụp cắt lớp (CT scanner) hoặc sử dụng thuốc tên gốc thay thế thuốc biệt dược có tác dụng tương tự mà giá lại rẻ hơn và những bệnh mãn tính, bệnh nhẹ sẽ được chữa trị có hiệu quả hơn. Ngoài ra, để giảm chi phí điều trị trong tương lai, phương thức khoán quỹ sẽ khuyến khích cơ sở KCB tăng cường chăm sóc sức khoẻ ban đầu và phòng chống bệnh, nhưng quan trọng hơn là bảo vệ được quỹ BHYT không bị thâm hụt quá nặng.
Tuy nhiên, bên cạnh những ưu điểm trên, việc khoán KCB theo định suất đang bộc lộ những hạn chế. Nếu như trước đây ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) đã cố gắng nới rộng biên độ thanh toán và giá trị thanh toán BHYT cho người dân. Do vậy đã thực sự mang đến cho người bệnh có nhiều cơ hội khám, chữa bệnh, giảm bớt gánh nặng chi trả nhưng nay đang siết lại bằng cách để cho bệnh viện chủ động tài chính và thanh toán theo định suất. Như vậy, có phải là lợi cho bệnh viện mà thiệt thòi cho người dân không? Nhiều người đang đặt ra khả năng với việc khoán theo định suất, các bệnh viện sẽ tìm cách cắt xén quyền lợi của bệnh nhân như: Giảm số ngày cấp thuốc, cho thuốc kém chất lượng hơn, hạn chế điều trị nội trú và giảm tối đa bệnh nhân chuyển lên tuyến trên. Trên thực tế hiện nay các bệnh viện rất ngại việc bệnh nhân chuyển lên tuyến trên, đặc biệt là các bệnh viện huyện nơi cơ sở vật chất, điều kiện khám, chữa bệnh còn thấp. Theo bác sĩ Nguyễn Hồng Hạnh, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh thì việc khoán theo định suất sẽ gây khó khăn cho bác sĩ trong việc khám bệnh và kê đơn thuốc; bệnh nhân sẽ không hài lòng trong việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế. Bởi nếu vượt quá số tiền khám, chữa bệnh theo định mức, một là bệnh nhân sẽ phải bù thêm tiền, hai là bác sĩ phải cân đo, đong đếm, thêm bớt thuốc để làm sao không vượt quá số tiền như đã quy định. Ông cũng cho rằng chưa nên xem xét một giải pháp phù hợp hơn và trước mắt cần có một cơ quan điều tiết quỹ để kịp thời quyết toán điều chỉnh kinh phí các đơn vị. Nếu thực hiện khoán, các khoản bội chi hợp lý phải được thanh toán lại. Có như thế, đơn vị y tế mới yên tâm thực hiện công tác chuyên môn của mình.
Theo lãnh đạo BHXH tỉnh cho biết, đến nay toàn tỉnh đã có 8 cơ sở y tế thực hiện hình thức khoán theo định suất, nhưng chỉ một số ít cân đối được quỹ BHYT và có kết dư như Bệnh viện Đa khoa huyện Vân Đồn, còn lại hầu hết là bị âm quỹ. Chúng tôi cũng đã gặp gỡ, trao đổi với cán bộ giám định BHYT của BHXH và một số giám đốc bệnh viện về việc thực hiện khoán khám, chữa bệnh BHYT theo định suất. Ông Ngô Văn Chiến, Trưởng Phòng Giám định chi BHXH tỉnh cho rằng: Phương án thanh toán nào cũng có ưu và nhược điểm. Khi chúng ta thả lỏng thì quỹ bảo hiểm thâm hụt một cách nghiêm trọng. Nay thanh toán theo định suất thì sẽ giải quyết được 3 mục tiêu: Sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả; giảm bớt được thủ tục cho bệnh viện, cho BHXH và tạo ra sự tự chủ tài chính cho các cơ sở KCB. Nhưng đúng là, quyền lợi của bệnh nhân sẽ bị ảnh hưởng ít nhiều. Vì một khi đã tự chủ tài chính thì bệnh viện phải bảo vệ “túi tiền” của họ. Đa số các bệnh viện tuyến dưới đều có chung sự lo ngại vì việc khoán theo định suất sẽ là gánh nặng với họ. Bởi với điều kiện cơ sở vật chất, trình độ kỹ thuật còn hạn chế thì các bệnh viện tuyến dưới chỉ là nơi trung chuyển cho những bệnh nhân nặng vượt tuyến, và các bệnh viện tuyến trên mặc sức vung tay chi quỹ KCB của tuyến dưới, vì thế việc các bệnh viện tuyến dưới âm quỹ nặng là chuyện đương nhiên.
Theo lộ trình đến năm 2014, BHXH tỉnh sẽ thực hiện khoán định suất với tất cả các đơn vị KCB trong tỉnh. Với những điều còn vướng mắc như trên, cơ quan BHXH, BHYT cần phải có giải pháp để khắc phục những tồn tại trên, nhất là khi thực hiện hợp đồng khoán quỹ định suất với cơ sở KCB cần xem xét nhiều yếu tố, từ việc xác định mức khoán, các dịch vụ được khoán, số lượng thẻ BHYT đăng ký, và điều chỉnh tăng mức khoán cho các cơ sở KCB có số người có nguy cơ chi phí KCB cao như những người già, người mắc bệnh mãn tính. Cần thiết phải xây dựng và đưa ra quy định, tiêu chuẩn rõ ràng với cơ sở KCB khi thực hiện thanh toán theo định suất để đảm bảo chất lượng dịch vụ được cung cấp. Có như vậy mới bảo vệ nguồn quỹ BHYT được bền vững và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB cũng như người bệnh.
Sau gần hai năm thực hiện thí điểm khoán khám chữa bệnh BHYT theo định suất cho 8 đơn vị y tế trong toàn tỉnh, kết quả cho thấy phương thức này có những ưu điểm như: Chống lạm dụng thuốc, kỹ thuật xét nghiệm, tiết kiệm được chi phí trong quá trình khám chữa bệnh cũng như rút ngắn số ngày điều trị. Nếu làm tốt, các cơ sở KCB còn dư quỹ định suất thì được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp tối đa khoảng 20%, phần còn lại tính vào quỹ khám, chữa bệnh năm sau của đơn vị. Do cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm về quỹ KCB, nên họ luôn quan tâm đến hiệu quả chi phí trong khám, chữa bệnh. Để giảm những chi phí không cần thiết cho quá trình điều trị, bản thân các thầy thuốc sẽ cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định dùng dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt với kỹ thuật cao, chi phí lớn như chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI), chụp cắt lớp (CT scanner) hoặc sử dụng thuốc tên gốc thay thế thuốc biệt dược có tác dụng tương tự mà giá lại rẻ hơn và những bệnh mãn tính, bệnh nhẹ sẽ được chữa trị có hiệu quả hơn. Ngoài ra, để giảm chi phí điều trị trong tương lai, phương thức khoán quỹ sẽ khuyến khích cơ sở KCB tăng cường chăm sóc sức khoẻ ban đầu và phòng chống bệnh, nhưng quan trọng hơn là bảo vệ được quỹ BHYT không bị thâm hụt quá nặng.
Tuy nhiên, bên cạnh những ưu điểm trên, việc khoán KCB theo định suất đang bộc lộ những hạn chế. Nếu như trước đây ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) đã cố gắng nới rộng biên độ thanh toán và giá trị thanh toán BHYT cho người dân. Do vậy đã thực sự mang đến cho người bệnh có nhiều cơ hội khám, chữa bệnh, giảm bớt gánh nặng chi trả nhưng nay đang siết lại bằng cách để cho bệnh viện chủ động tài chính và thanh toán theo định suất. Như vậy, có phải là lợi cho bệnh viện mà thiệt thòi cho người dân không? Nhiều người đang đặt ra khả năng với việc khoán theo định suất, các bệnh viện sẽ tìm cách cắt xén quyền lợi của bệnh nhân như: Giảm số ngày cấp thuốc, cho thuốc kém chất lượng hơn, hạn chế điều trị nội trú và giảm tối đa bệnh nhân chuyển lên tuyến trên. Trên thực tế hiện nay các bệnh viện rất ngại việc bệnh nhân chuyển lên tuyến trên, đặc biệt là các bệnh viện huyện nơi cơ sở vật chất, điều kiện khám, chữa bệnh còn thấp. Theo bác sĩ Nguyễn Hồng Hạnh, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh thì việc khoán theo định suất sẽ gây khó khăn cho bác sĩ trong việc khám bệnh và kê đơn thuốc; bệnh nhân sẽ không hài lòng trong việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế. Bởi nếu vượt quá số tiền khám, chữa bệnh theo định mức, một là bệnh nhân sẽ phải bù thêm tiền, hai là bác sĩ phải cân đo, đong đếm, thêm bớt thuốc để làm sao không vượt quá số tiền như đã quy định. Ông cũng cho rằng chưa nên xem xét một giải pháp phù hợp hơn và trước mắt cần có một cơ quan điều tiết quỹ để kịp thời quyết toán điều chỉnh kinh phí các đơn vị. Nếu thực hiện khoán, các khoản bội chi hợp lý phải được thanh toán lại. Có như thế, đơn vị y tế mới yên tâm thực hiện công tác chuyên môn của mình.
Theo lãnh đạo BHXH tỉnh cho biết, đến nay toàn tỉnh đã có 8 cơ sở y tế thực hiện hình thức khoán theo định suất, nhưng chỉ một số ít cân đối được quỹ BHYT và có kết dư như Bệnh viện Đa khoa huyện Vân Đồn, còn lại hầu hết là bị âm quỹ. Chúng tôi cũng đã gặp gỡ, trao đổi với cán bộ giám định BHYT của BHXH và một số giám đốc bệnh viện về việc thực hiện khoán khám, chữa bệnh BHYT theo định suất. Ông Ngô Văn Chiến, Trưởng Phòng Giám định chi BHXH tỉnh cho rằng: Phương án thanh toán nào cũng có ưu và nhược điểm. Khi chúng ta thả lỏng thì quỹ bảo hiểm thâm hụt một cách nghiêm trọng. Nay thanh toán theo định suất thì sẽ giải quyết được 3 mục tiêu: Sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả; giảm bớt được thủ tục cho bệnh viện, cho BHXH và tạo ra sự tự chủ tài chính cho các cơ sở KCB. Nhưng đúng là, quyền lợi của bệnh nhân sẽ bị ảnh hưởng ít nhiều. Vì một khi đã tự chủ tài chính thì bệnh viện phải bảo vệ “túi tiền” của họ. Đa số các bệnh viện tuyến dưới đều có chung sự lo ngại vì việc khoán theo định suất sẽ là gánh nặng với họ. Bởi với điều kiện cơ sở vật chất, trình độ kỹ thuật còn hạn chế thì các bệnh viện tuyến dưới chỉ là nơi trung chuyển cho những bệnh nhân nặng vượt tuyến, và các bệnh viện tuyến trên mặc sức vung tay chi quỹ KCB của tuyến dưới, vì thế việc các bệnh viện tuyến dưới âm quỹ nặng là chuyện đương nhiên.
Theo lộ trình đến năm 2014, BHXH tỉnh sẽ thực hiện khoán định suất với tất cả các đơn vị KCB trong tỉnh. Với những điều còn vướng mắc như trên, cơ quan BHXH, BHYT cần phải có giải pháp để khắc phục những tồn tại trên, nhất là khi thực hiện hợp đồng khoán quỹ định suất với cơ sở KCB cần xem xét nhiều yếu tố, từ việc xác định mức khoán, các dịch vụ được khoán, số lượng thẻ BHYT đăng ký, và điều chỉnh tăng mức khoán cho các cơ sở KCB có số người có nguy cơ chi phí KCB cao như những người già, người mắc bệnh mãn tính. Cần thiết phải xây dựng và đưa ra quy định, tiêu chuẩn rõ ràng với cơ sở KCB khi thực hiện thanh toán theo định suất để đảm bảo chất lượng dịch vụ được cung cấp. Có như vậy mới bảo vệ nguồn quỹ BHYT được bền vững và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB cũng như người bệnh.
| Bác sĩ Nguyễn Đức Hùng, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Vân Đồn: Thực hiện khoán định suất sẽ gây khó khăn cho các cơ sở KCB trong việc chủ động nguồn chi Bệnh viện Đa khoa Vân Đồn là một trong những đơn vị đầu tiên thực hiện khoán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo định suất và là bệnh viện duy nhất thực hiện theo phương thức này chưa bị âm quỹ. Tính từ năm 2005 đến quý I-2011, Bệnh viện vẫn cân đối được quỹ BHYT và có năm còn kết dư được khá nhiều tiền. Lý do Bệnh viện không bị âm quỹ và có kết dư một phần do đã quản lý tốt công tác KCB, nhưng có lẽ nguyên nhân cơ bản vẫn là số bệnh nhân đến KCB chỉ là những bệnh thông thường. Tuy nhiên, với việc khoán theo định suất như thế này rất khó cho Bệnh viện trong việc chủ động nguồn chi, vì các cơ sở KCB sẽ không biết mình được chi bao nhiêu. Vì vậy chúng tôi mong muốn ngành BHXH phải công khai minh bạch số tiền các cơ sở được chi để các bệnh viện chủ động trong hoạt động KCB. Bác sĩ Nguyễn Xuân Tiến, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Yên Hưng: Khó đáp ứng đồng thời hai tiêu chí: Đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và bệnh viện không bị vượt quỹ Bệnh viện Đa khoa Yên Hưng bắt đầu thực hiện khoán định suất từ đầu năm 2011, nhưng trước đó Bệnh viện đã thường xuyên bị vượt quỹ. Cụ thể năm 2009 vượt quỹ 8,1 tỷ đồng, năm 2010 vượt 2,7 tỷ đồng và 6 tháng đầu năm 2011 vượt 3,6 tỷ đồng. Nguyên nhân vượt quỹ là do kinh phí đầu thẻ thấp vì Yên Hưng là địa bàn tiềm ẩn nhiều nguy cơ xảy ra dịch bệnh, sản xuất công nghiệp chưa phát triển, nên đối tượng tham gia BHYT thấp hơn so với các địa phương khác. Trong khi nhu cầu KCB của nhân dân mấy năm gần đây tăng nhanh, năm 2009 công suất sử dụng giường bệnh lên đến 170%. Số người mắc bệnh mãn tính sử dụng dịch vụ cao nhiều, trong khi điều kiện chuyên môn kỹ thuật của Bệnh viện chỉ đáp ứng được nhu cầu cho gần 8% lượt người bệnh, vì vậy phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Chỉ tính riêng trong quý I-2011 số tiền bệnh viện tuyến trên sử dụng từ bệnh nhân chuyển đến của Bệnh viện Đa khoa Yên Hưng khoảng trên 4,1 tỷ đồng. Vì vậy với việc triển khai khoán định suất như hiện nay, Bệnh viện huyện không đủ khả năng kiểm soát quỹ vì số người bệnh vượt tuyến nhiều. Nếu để vượt quỹ thì kinh phí bị thiếu, bệnh viện sẽ không có kinh phí trả tiền thuốc kịp thời, như vậy sẽ rất khó khăn trong việc đáp ứng nhu cầu, quyền lợi người bệnh cũng như duy trì ổn định hoạt động của đơn vị. Bác sĩ Đàm Thị Thái, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Cẩm Phả: Các bệnh viện tuyến dưới sẽ thường trực nỗi lo bị âm quỹ do bệnh nhân chuyển đi tuyến trên Việc triển khai khoán KCB theo định suất nhằm mục đích: Yêu cầu các đơn vị phải thực hiện hiệu quả quỹ, tạo sự chủ động trong quản lý điều hành và tạo cơ hội cho việc tái đầu tư phục vụ phát triển. Tuy nhiên, với việc khoán như hiện nay, các bệnh viện tuyến dưới sẽ không thể kiểm soát quỹ vì số người bệnh vượt tuyến nhiều. Đơn cử tại Bệnh viện Đa khoa Cẩm Phả, năm 2011 đang quản lý 87.000 thẻ BHYT, quý I được giao quỹ 10 tỷ đồng nhưng hiện đang âm 7,1 tỷ đồng, trong đó riêng tiền chuyển tuyến của bệnh nhân đã mất khoảng 6,1 tỷ đồng. Với tình trạng khoán quỹ như hiện nay thì các bệnh viện tuyến dưới luôn thường trực nỗi lo âm quỹ và rất khó khăn trong hoạt động vì không thể nắm được mình được tiêu bao nhiêu, còn bao nhiêu các bệnh viện tuyến trên sẽ tiêu hộ. Cơ sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật đến trình độ nguồn nhân lực của các bệnh viện tuyến dưới đều không thể so sánh với bệnh viện tuyến trên, bệnh viện đầu ngành, nên chưa thể đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, do đó bệnh nhân chuyển tuyến là chuyện bình thường. Tuy nhiên, với tình trạng khoán định suất như hiện nay, nếu bệnh viện nào có nhiều bệnh nhân chuyển tuyến thì nguy cơ bị âm quỹ sẽ càng lớn. Theo tôi, để thực hiện hiệu quả việc khoán KCB theo định suất, các bệnh viện cần phải quản lý quỹ chặt chẽ hơn, nâng cao hiệu quả KCB, bên cạnh đó cần phải đầu tư trang thiết bị đáp ứng được nhu cầu của người bệnh. Về phía cơ quan BHXH cần phấn đấu đẩy nhanh thực hiện BHYT toàn dân, có giải pháp dùng quỹ của tuyến trên không quy giao về cho tuyến dưới, tránh tình trạng các cơ sở KCB tuyến dưới đã khó khăn càng khó khăn hơn vì âm quỹ do bệnh nhân vượt tuyến quá nhiều. Bảo An (Thực hiện) |
Đặng Nhung
