CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……………, ngày…….tháng…….năm 20……
PHIẾU DỰ THI
Hội thi Sáng tạo kỹ thuật tỉnh Quảng Ninh lần thứ IV (2012-2013)
Kính gửi: Ban Tổ chức Hội thi sáng tạo kỹ thuật tỉnh Quảng Ninh lần thứ IV
1. Tôi là: ………………………………………………………………………….
Ngày tháng năm sinh: …………………………..…. Dân tộc: .…………………
Quốc tịch: …………………………. Giới tính: Nam/Nữ ……………..……….
Trình độ văn hoá: ………………… Trình độ chuyên môn: ………..………..…..
Nơi làm việc: ..…………………….………………………………………….........
Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………...
Điện thoại: ………………………….. Fax: …………………………………….....
2. Tên giải pháp kỹ thuật dự thi:
………………………………………..……………………….……………….….....
.…………………………………………………………………………..………......
.…………………………………………………………………………..………......
Thuộc lĩnh vực: ………………………………………………………………….....
.…………………………………………………………………………..……….....
3. Danh sách đồng tác giả:
| TT | Họ và tên | Năm sinh | Nơi công tác | % đóng góp | Chức danh | Chữ ký |
4. Ngày tạo ra giải pháp: Ngày …… tháng ……. năm ……...
5. Các tài liệu kèm theo:
| 1) Bản mô tả giải pháp kỹ thuật 2) Toàn văn giải pháp kỹ thuật 3) Mô hình, sản phẩm mẫu 4) Bản nhận xét, đánh giá 5) Các tài liệu khác | |
Ghi chú: - Có tài liệu nào thì đánh dấu vào ô đó.
- Nếu bản mô tả đã đầy đủ rồi thì không cần toàn văn giải pháp.
Tôi (chúng tôi) xin được tham dự Hội thi Sáng tạo kỹ thuật tỉnh Quảng Ninh lần thứ IV, tôi (chúng tôi) xin cam đoan giải pháp kỹ thuật nói trên là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra.
…………, Ngày ..... tháng ..... năm ……….
Người dự thi
(Hoặc đại diện tổ chức dự thi
ký tên, đóng dấu)
