Cùng với các loại hình bảo hiểm khác, như bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, BHNT cũng đang góp phần tích cực vào công cuộc đảm bảo an sinh xã hội. Hiện nay, trước tình trạng quá tải của hệ thống bệnh viện công và những hạn chế trong hệ thống bảo hiểm y tế, thì loại hình bảo hiểm bổ trợ chăm sức khoẻ của các Công ty bảo hiểm nhân thọ có thể coi là một giải pháp bổ sung đối với nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của đại đa số người dân.
Tham gia BHNT người ta hay quan tâm tới những quyền lợi có thể nhận được trong quá trình tham gia hợp đồng bảo hiểm. Trong số này, đặc biệt phải đề cập đến quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ. Khi tham gia sản phẩm bảo hiểm chính thì khách hàng cũng được Công ty BHNT cho phép mua kèm hợp đồng bảo hiểm bổ trợ chăm sóc sức khoẻ, bảo hiểm hỗ trợ viện phí và phẫu thuật. Đối với sản phẩm bảo hiểm bổ trợ này, người mua bảo hiểm chỉ phải đóng một khoản phí nhỏ hàng tháng/hàng quý/nửa năm hoặc hàng năm, nhưng nếu không may bị mắc bệnh, bị tai nạn phải nằm viện điều trị thì Công ty BHNT sẽ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí nằm viện, phẫu thuật (nếu có) theo mệnh giá mua bảo hiểm trong điều khoản hợp đồng đã ký với Công ty. Nhờ có khoản tiền chi trả từ Công ty bảo hiểm mà nhiều người đã vượt qua khó khăn khi không may gặp rủi ro.
Tuy nhiên, thời gian qua cũng có một bộ phận nhỏ người mua bảo hiểm đã lợi dụng sản phẩm này để trục lợi tiền của các Công ty bảo hiểm. Vì vậy, trong thực tế đã xảy ra không ít vụ tranh chấp giữa Công ty bảo hiểm và người mua bảo hiểm về việc chi trả quyền lợi này. Tháng 12-2009, anh Nguyễn Văn A. (30 tuổi, làm công nhân trong một xí nghiệp sản xuất, cư trú tại Quảng Ninh) có ký 1 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ với Công ty BHNT P. mua sản phẩm chính (150 triệu đồng) và một sản phẩm bổ trợ bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ. Theo hợp đồng, anh A. phải đóng phí cho hợp đồng BH bổ trợ này là 180.000 đồng/quý và trong thời gian bảo hiểm, nếu phải nằm viện điều trị thì Công ty BHNT phải trả cho anh số tiền viện phí, tiền thuốc men mà anh đã trả theo chứng từ của bệnh viện (tối đa là 600.000 đồng/ngày). Chỉ trong vòng 2 tháng sau khi ký hợp đồng, anh A. đã lập thủ tục yêu cầu Công ty bảo hiểm chi trả chi phí cho 2 lần nằm viện do bệnh viêm kết mạc cấp. Cả 2 lần nằm viện anh A. đã cung cấp chứng từ đầy đủ như: Giấy vào viện, hoá đơn viện phí, phiếu thanh toán ra viện. Công ty bảo hiểm đã trả tiền viện phí, thuốc men cho anh A. tổng cộng 20 triệu đồng. Tuy nhiên, khi điều tra xác minh hồ sơ yêu cầu chi trả bảo hiểm của anh A., Công ty phát hiện anh không hề nằm viện, mà vẫn đi làm đều. Việc này thể hiện rất rõ trong bảng chấm công ở đơn vị. Trong các toa thuốc bác sĩ đã kê có nhiều loại kháng sinh rất đắt tiền, không cần thiết khi điều trị bệnh viêm kết mạc cấp.
Trường hợp khác: Chị Bùi Thị T. thường trú tại Hải Dương. Chị đã mua một hợp đồng bảo hiểm, trong đó có loại hình bảo hiểm bổ trợ chăm sóc sức khoẻ với mệnh giá chi trả 600.000 đồng/ngày nằm viện. Chị T. đã nhiều lần gửi hồ sơ yêu cầu thanh toán chi phí cho vài lần nằm viện với tổng số tiền 57 triệu đồng, trong khi hợp đồng bảo hiểm của chị mới đóng phí về công ty khoảng 14 triệu đồng. Lần này chị lại gửi thêm 1 hồ sơ yêu cầu Công ty chi trả cho lần nằm viện thứ 5. Dựa trên những dấu hiệu bất thường, Công ty bảo hiểm đã đi xác minh về thời gian nằm viện của chị T. Kết quả là cả mấy lần nằm viện của chị T. đều cùng một loại bệnh thông thường là viêm hạch bẹn và được điều trị ở 1 bệnh viện tuyến huyện, thuộc một thành phố cách rất xa nơi cư trú của chị là tỉnh Hải Dương.
Thật ra không khó để các bác sĩ chuyên viên thẩm định nhiều năm kinh nghiệm của các Công ty bảo hiểm phát hiện thấy các trường hợp không bình thường của khách hàng. Có Công ty BHNT phát hiện ra ở một số vùng có nhiều khách hàng yêu cầu thanh toán bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ với cùng một loại bệnh và do cùng một bác sĩ điều trị. Có những khách hàng cư trú tại một tỉnh lại không điều trị tại bệnh viện gần nhà nhất mà điều trị tại bệnh viện huyện của một tỉnh, thành phố khác.
Từ những dấu hiệu bất thường này, các chuyên gia thẩm định của Công ty bảo hiểm có thể xác định việc điều trị của khách hàng tại bệnh viện là có thật hay giả, thời gian điều trị có cần thiết và phù hợp với các triệu chứng bệnh ghi trong hồ sơ bệnh án hay không. Trong trường hợp phát hiện người mua bảo hiểm cung cấp hồ sơ chứng từ giả hoặc không cung cấp thông tin trung thực khi mua bảo hiểm để thu lợi bất chính, Công ty bảo hiểm có thể đơn phương đình chỉ hợp đồng bảo hiểm và thu phí đến thời điểm ngưng hợp đồng (Điều 19, Luật Kinh doanh bảo hiểm). Trong trường hợp nếu số tiền thu được chưa đến mức nghiêm trọng để xử lý hình sự, người đã nhận tiền, trả tiền bảo hiểm do có hành vi gian dối giả mạo các tài liệu trong hồ sơ yêu cầu bồi thường sẽ bị phạt tiền đến 70 triệu đồng và bị thu hồi lại số tiền đã nhận bồi thường (Nghị định số 41/2009/NĐ-CP về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm do Chính phủ ban hành ngày 5-5-2009).
Có không ít trường hợp người yêu cầu trả tiền bảo hiểm, đã làm giả hoặc cung cấp cho Công ty bảo hiểm các chứng từ bệnh viện tuy hợp lệ và đầy đủ về mặt thủ tục, nhưng nội dung lại bất thường, không phù hợp với các quy chuẩn về khám và điều trị bệnh. Ví dụ: Không nằm viện nhưng cũng có xác nhận của bệnh viện, những bệnh rất thông thường không cần nằm viện cũng xác nhận điều trị tại bệnh viện, bác sĩ cho các toa thuốc đắt tiền, không cần thiết, ngày nằm viện quá dài so với tình trạng bệnh, nhập viện nhiều lần và liên tục trong năm v.v.. Nếu có nghi ngờ thì khi tranh chấp trước cơ quan toà án, Công ty bảo hiểm có quyền yêu cầu toà án trưng cầu giám định để làm rõ các trường hợp này. Nếu cơ quan giám định pháp y phát hiện có sai trái, sự việc sẽ gây bất lợi và phiền toái không những cho người trục lợi bảo hiểm mà còn cho cả những người liên quan đã cung cấp các chứng từ để người trục lợi bảo hiểm thu lợi bất chính.
Nhằm mục đích không để bảo hiểm trở thành phương tiện cho một số người xấu lạm dụng thu lợi bất chính, trong điều khoản đối với các loại sản phẩm “chăm sóc sức khoẻ”, “bảo hiểm hỗ trợ viện phí và phẫu thuật” thường có quy định: Công ty bảo hiểm có quyền chấm dứt sản phẩm bổ trợ này vào ngày đáo niên, nếu nhận thấy trong năm qua người mua bảo hiểm có những biểu hiện lạm dụng bất thường. Tuy nhiên, quy định này cũng không giải quyết được triệt để vấn đề trục lợi. Vì phần lớn những kẻ trục lợi đã có những thủ đoạn rất tinh vi, câu kết với các bên có liên quan để nhằm trục lợi bất chính.
Nguyên tắc cao nhất của bảo hiểm là tính công bằng cho tất cả những người tham gia bảo hiểm. Vì vậy, các Công ty bảo hiểm đã và đang phải nỗ lực bằng nhiều cách để “đảm bảo” không lấy tiền của người ngay để trả cho kẻ gian. Mặt khác, về mặt luật pháp, cần thiết phải có các chế tài đủ mạnh để trừng trị những cố tình trục lợi bất chính, những kẻ tiếp tay cho loại tội phạm này. Có như vậy thị trường bảo hiểm sẽ phát triển hơn và an sinh xã hội sẽ được đảm bảo hơn. Loại hình bảo hiểm y tế/viện phí nói chung là một nỗ lực rất lớn của các Công ty bảo hiểm, giúp người dân có được một giải pháp hỗ trợ tài chính rất tốt khi không may ốm đau bệnh tật hay tai nạn. Nếu tình trạng trục lợi xảy ra phổ biến dẫn tới việc các Công ty bảo hiểm phải ngừng cung cấp loại hình sản phẩm này trên thị trường sẽ là thiệt thòi rất lớn đối với những khách hàng chân chính.
Tham gia BHNT người ta hay quan tâm tới những quyền lợi có thể nhận được trong quá trình tham gia hợp đồng bảo hiểm. Trong số này, đặc biệt phải đề cập đến quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ. Khi tham gia sản phẩm bảo hiểm chính thì khách hàng cũng được Công ty BHNT cho phép mua kèm hợp đồng bảo hiểm bổ trợ chăm sóc sức khoẻ, bảo hiểm hỗ trợ viện phí và phẫu thuật. Đối với sản phẩm bảo hiểm bổ trợ này, người mua bảo hiểm chỉ phải đóng một khoản phí nhỏ hàng tháng/hàng quý/nửa năm hoặc hàng năm, nhưng nếu không may bị mắc bệnh, bị tai nạn phải nằm viện điều trị thì Công ty BHNT sẽ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí nằm viện, phẫu thuật (nếu có) theo mệnh giá mua bảo hiểm trong điều khoản hợp đồng đã ký với Công ty. Nhờ có khoản tiền chi trả từ Công ty bảo hiểm mà nhiều người đã vượt qua khó khăn khi không may gặp rủi ro.
Tuy nhiên, thời gian qua cũng có một bộ phận nhỏ người mua bảo hiểm đã lợi dụng sản phẩm này để trục lợi tiền của các Công ty bảo hiểm. Vì vậy, trong thực tế đã xảy ra không ít vụ tranh chấp giữa Công ty bảo hiểm và người mua bảo hiểm về việc chi trả quyền lợi này. Tháng 12-2009, anh Nguyễn Văn A. (30 tuổi, làm công nhân trong một xí nghiệp sản xuất, cư trú tại Quảng Ninh) có ký 1 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ với Công ty BHNT P. mua sản phẩm chính (150 triệu đồng) và một sản phẩm bổ trợ bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ. Theo hợp đồng, anh A. phải đóng phí cho hợp đồng BH bổ trợ này là 180.000 đồng/quý và trong thời gian bảo hiểm, nếu phải nằm viện điều trị thì Công ty BHNT phải trả cho anh số tiền viện phí, tiền thuốc men mà anh đã trả theo chứng từ của bệnh viện (tối đa là 600.000 đồng/ngày). Chỉ trong vòng 2 tháng sau khi ký hợp đồng, anh A. đã lập thủ tục yêu cầu Công ty bảo hiểm chi trả chi phí cho 2 lần nằm viện do bệnh viêm kết mạc cấp. Cả 2 lần nằm viện anh A. đã cung cấp chứng từ đầy đủ như: Giấy vào viện, hoá đơn viện phí, phiếu thanh toán ra viện. Công ty bảo hiểm đã trả tiền viện phí, thuốc men cho anh A. tổng cộng 20 triệu đồng. Tuy nhiên, khi điều tra xác minh hồ sơ yêu cầu chi trả bảo hiểm của anh A., Công ty phát hiện anh không hề nằm viện, mà vẫn đi làm đều. Việc này thể hiện rất rõ trong bảng chấm công ở đơn vị. Trong các toa thuốc bác sĩ đã kê có nhiều loại kháng sinh rất đắt tiền, không cần thiết khi điều trị bệnh viêm kết mạc cấp.
Trường hợp khác: Chị Bùi Thị T. thường trú tại Hải Dương. Chị đã mua một hợp đồng bảo hiểm, trong đó có loại hình bảo hiểm bổ trợ chăm sóc sức khoẻ với mệnh giá chi trả 600.000 đồng/ngày nằm viện. Chị T. đã nhiều lần gửi hồ sơ yêu cầu thanh toán chi phí cho vài lần nằm viện với tổng số tiền 57 triệu đồng, trong khi hợp đồng bảo hiểm của chị mới đóng phí về công ty khoảng 14 triệu đồng. Lần này chị lại gửi thêm 1 hồ sơ yêu cầu Công ty chi trả cho lần nằm viện thứ 5. Dựa trên những dấu hiệu bất thường, Công ty bảo hiểm đã đi xác minh về thời gian nằm viện của chị T. Kết quả là cả mấy lần nằm viện của chị T. đều cùng một loại bệnh thông thường là viêm hạch bẹn và được điều trị ở 1 bệnh viện tuyến huyện, thuộc một thành phố cách rất xa nơi cư trú của chị là tỉnh Hải Dương.
Thật ra không khó để các bác sĩ chuyên viên thẩm định nhiều năm kinh nghiệm của các Công ty bảo hiểm phát hiện thấy các trường hợp không bình thường của khách hàng. Có Công ty BHNT phát hiện ra ở một số vùng có nhiều khách hàng yêu cầu thanh toán bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ với cùng một loại bệnh và do cùng một bác sĩ điều trị. Có những khách hàng cư trú tại một tỉnh lại không điều trị tại bệnh viện gần nhà nhất mà điều trị tại bệnh viện huyện của một tỉnh, thành phố khác.
Từ những dấu hiệu bất thường này, các chuyên gia thẩm định của Công ty bảo hiểm có thể xác định việc điều trị của khách hàng tại bệnh viện là có thật hay giả, thời gian điều trị có cần thiết và phù hợp với các triệu chứng bệnh ghi trong hồ sơ bệnh án hay không. Trong trường hợp phát hiện người mua bảo hiểm cung cấp hồ sơ chứng từ giả hoặc không cung cấp thông tin trung thực khi mua bảo hiểm để thu lợi bất chính, Công ty bảo hiểm có thể đơn phương đình chỉ hợp đồng bảo hiểm và thu phí đến thời điểm ngưng hợp đồng (Điều 19, Luật Kinh doanh bảo hiểm). Trong trường hợp nếu số tiền thu được chưa đến mức nghiêm trọng để xử lý hình sự, người đã nhận tiền, trả tiền bảo hiểm do có hành vi gian dối giả mạo các tài liệu trong hồ sơ yêu cầu bồi thường sẽ bị phạt tiền đến 70 triệu đồng và bị thu hồi lại số tiền đã nhận bồi thường (Nghị định số 41/2009/NĐ-CP về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm do Chính phủ ban hành ngày 5-5-2009).
Có không ít trường hợp người yêu cầu trả tiền bảo hiểm, đã làm giả hoặc cung cấp cho Công ty bảo hiểm các chứng từ bệnh viện tuy hợp lệ và đầy đủ về mặt thủ tục, nhưng nội dung lại bất thường, không phù hợp với các quy chuẩn về khám và điều trị bệnh. Ví dụ: Không nằm viện nhưng cũng có xác nhận của bệnh viện, những bệnh rất thông thường không cần nằm viện cũng xác nhận điều trị tại bệnh viện, bác sĩ cho các toa thuốc đắt tiền, không cần thiết, ngày nằm viện quá dài so với tình trạng bệnh, nhập viện nhiều lần và liên tục trong năm v.v.. Nếu có nghi ngờ thì khi tranh chấp trước cơ quan toà án, Công ty bảo hiểm có quyền yêu cầu toà án trưng cầu giám định để làm rõ các trường hợp này. Nếu cơ quan giám định pháp y phát hiện có sai trái, sự việc sẽ gây bất lợi và phiền toái không những cho người trục lợi bảo hiểm mà còn cho cả những người liên quan đã cung cấp các chứng từ để người trục lợi bảo hiểm thu lợi bất chính.
Nhằm mục đích không để bảo hiểm trở thành phương tiện cho một số người xấu lạm dụng thu lợi bất chính, trong điều khoản đối với các loại sản phẩm “chăm sóc sức khoẻ”, “bảo hiểm hỗ trợ viện phí và phẫu thuật” thường có quy định: Công ty bảo hiểm có quyền chấm dứt sản phẩm bổ trợ này vào ngày đáo niên, nếu nhận thấy trong năm qua người mua bảo hiểm có những biểu hiện lạm dụng bất thường. Tuy nhiên, quy định này cũng không giải quyết được triệt để vấn đề trục lợi. Vì phần lớn những kẻ trục lợi đã có những thủ đoạn rất tinh vi, câu kết với các bên có liên quan để nhằm trục lợi bất chính.
Nguyên tắc cao nhất của bảo hiểm là tính công bằng cho tất cả những người tham gia bảo hiểm. Vì vậy, các Công ty bảo hiểm đã và đang phải nỗ lực bằng nhiều cách để “đảm bảo” không lấy tiền của người ngay để trả cho kẻ gian. Mặt khác, về mặt luật pháp, cần thiết phải có các chế tài đủ mạnh để trừng trị những cố tình trục lợi bất chính, những kẻ tiếp tay cho loại tội phạm này. Có như vậy thị trường bảo hiểm sẽ phát triển hơn và an sinh xã hội sẽ được đảm bảo hơn. Loại hình bảo hiểm y tế/viện phí nói chung là một nỗ lực rất lớn của các Công ty bảo hiểm, giúp người dân có được một giải pháp hỗ trợ tài chính rất tốt khi không may ốm đau bệnh tật hay tai nạn. Nếu tình trạng trục lợi xảy ra phổ biến dẫn tới việc các Công ty bảo hiểm phải ngừng cung cấp loại hình sản phẩm này trên thị trường sẽ là thiệt thòi rất lớn đối với những khách hàng chân chính.
Kim Lan (TP Hạ Long)
