Thời gian trước đây, năm nào, Quảng Ninh cũng trở thành đơn vị điển hình bởi Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) kết dư. Thậm chí năm 2011, Quỹ kết dư tới 49 tỷ đồng, năm 2012 kết dư 7 tỷ đồng. Tuy nhiên, từ đầu năm 2013 đến thời điểm này Quỹ BHYT trên địa bàn trong tình trạng bội chi đến mức báo động.
Nhiều nguyên nhân
Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội tỉnh, đến thời điểm này, toàn tỉnh có khoảng 93.000 người tham gia BHYT, chiếm 76% dân số. Số người tham gia BHYT năm sau tăng hơn năm trước. Tuy nhiên, từ đầu năm 2013 đến nay, Quỹ BHYT trên địa bàn bội chi đến mức báo động.
Cụ thể trong 6 tháng đầu năm, Quỹ khám, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh là 371 tỷ đồng, song chi phí khám, chữa bệnh BHYT lên tới 464 tỷ đồng. Thực tế số chi BHYT ở các đơn vị y tế công lập trên địa bàn vượt quỹ tới 131 tỷ đồng, song nhờ có một số đơn vị còn dư quỹ nên tổng quỹ bội chi sau cân đối giữa các đơn vị trong ngành của tỉnh còn 93 tỷ đồng, đứng đầu cả nước về bội chi BHYT.
Đơn vị “điển hình” trong bội chi Quỹ BHYT phải kể đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh, vượt 24,8 tỷ đồng; hay Bệnh viện Bãi Cháy, vượt 19 tỷ đồng; Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Triều vượt 13,9 tỷ đồng; Bệnh viện Đa khoa khu vực Cẩm Phả vượt 11,8 tỷ đồng v.v.. Chỉ có một số đơn vị y tế tuyến miền Đông như: Bệnh viện Đa khoa khu vực Móng Cái, Bệnh viện Đa khoa khu vực Tiên Yên… còn kết dư quỹ.
Nguyên nhân đầu tiên dẫn đến bội chi Quỹ BHYT trên địa bàn phải kể đến việc từ cuối năm 2012, các đơn vị y tế trên địa bàn tỉnh bắt đầu áp dụng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước mà HĐND tỉnh đã thông qua, UBND tỉnh đã phê duyệt. Trong đó, nhiều dịch vụ có mức giá tăng cao. Hiện nay, do các đơn vị đầu tư khá nhiều máy móc, thiết bị y tế hiện đại, triển khai được nhiều kỹ thuật chuyên sâu nên chỉ định các kỹ thuật này cho bệnh nhân cũng nhiều hơn dẫn đến chi phí tăng. Tuy nhiên, vẫn còn nguyên nhân khác là do số lượng người có thẻ BHYT trên địa bàn đi khám, điều trị nội trú, ngoại trú đều tăng. Cụ thể, số lượt người khám, chữa bệnh ngoại trú 6 tháng đầu năm 2013 tăng tới 19% và số tiền BHYT chi tăng 47% so với cùng kỳ 2012. Còn số điều trị nội trú cũng tăng 26% so với cùng kỳ.
Qua kiểm tra của ngành chức năng, các đơn vị y tế tuy không có tình trạng lạm dụng, kê khống các xét nghiệm, song vẫn có tình trạng chỉ định xét nghiệm rộng rãi. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây bội chi quỹ BHYT. Trong tổng số gần 170.000 lượt người có BHYT điều trị nội trú trong 6 tháng đầu năm 2013, thì mức chi BHYT trung bình cho một người điều trị khoảng 2.077.000 đồng, tăng 636.000 đồng so với cùng kỳ năm 2012. Cụ thể, so với 6 tháng đầu năm 2012, Bệnh viện Đa khoa tỉnh chi bình quân 1 đợt điều trị ngoại trú tăng 34%/lượt người, chi bình quân 1 đợt điều trị nội trú tăng 66,5%/lượt người; còn Bệnh viện Bãi Cháy chi bình quân điều trị ngoại trú tăng 33,6%/lượt người, chi điều trị nội trú tăng 33%/lượt người…
Tháo gỡ bằng cách nào?
Theo Bảo hiểm xã hội tỉnh, nếu không có giải pháp tháo gỡ việc bội chi quỹ BHYT chắc chắn không chỉ có ngành bảo hiểm mà kể cả các đơn vị y tế cũng sẽ gặp khó khăn trong hoạt động. Hiện nay, trong tổng số người đến khám, chữa bệnh tại các đơn vị y tế thì có tới 70-80% là bệnh nhân có BHYT. Trong khi chờ cân đối quỹ BHYT trong cả nước, các đơn vị sẽ chậm được thanh toán BHYT vượt quỹ, vượt trần… dẫn đến ảnh hưởng tới hoạt động.
Bởi vậy, giải pháp trước mắt là các đơn vị y tế phải cùng chung tay với ngành bảo hiểm trong việc đẩy mạnh chống chỉ định các kỹ thuật cận lâm sàng một cách rộng rãi; chỉ nên áp dụng những kỹ thuật, xét nghiệm thiết thực nhất. Bên cạnh đó, cần nâng cao nhận thức cho người dân tham gia BHYT. Theo đánh giá của các đơn vị y tế, một số người dân có BHYT thường xuyên đi khám bệnh, dù không có bệnh. Có một số trường hợp khác dù bệnh nhẹ song vẫn nằng nặc đòi chuyển tuyến, mặc dù tuyến dưới xử lý được. Không đồng ý, họ tự vượt tuyến bởi BHYT vẫn thanh toán cho họ 50% tổng chi phí khám, chữa bệnh dẫn đến tình trạng đơn vị y tế tuyến dưới bị vượt trần, do chủ yếu phải thanh toán cho tuyến trên. Nhiều người dân chỉ mua thẻ BHYT khi biết mình bị bệnh. Hiện nay, số người tham gia BHYT tự nguyện trên địa bàn tỉnh được khoảng 108.608 thẻ, song lại tập trung chủ yếu ở người mắc bệnh nan y, bệnh mãn tính dẫn đến chi phí thanh toán cho các đối tượng này rất cao. 6 tháng đầu năm 2013, bội chi quỹ BHYT ở đối tượng tự nguyện khoảng 27 tỷ đồng.
Tuy nhiên, theo BHXH tỉnh, về lâu dài, nhà nước cần có chính sách công bằng hơn cho người tham gia BHYT và nên quy định mức trần cho người hưởng BHYT trong 1 năm. Bởi hiện nay, người tham gia BHYT lâu năm và người mới tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh vẫn hưởng chi phí BHYT như nhau nên có tình trạng khi có bệnh, người dân mới đi mua BHYT. Có trường hợp chi BHYT 500-600 triệu đồng/ năm. Bản thân ngành BHYT đang chỉ đạo các giám định viên của mình tăng cường việc kiểm soát bệnh nhân khám, chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện trên địa bàn; tăng cường kiểm tra, sàng lọc để phát hiện, kiên quyết không đồng ý thanh toán với những xét nghiệm được chỉ định không đúng.
Cầm Khuê
