Năm 2017, với số tiền chi trả cho khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) lên tới hơn 1.830 tỷ đồng đã đưa Quảng Ninh trở thành một trong những tỉnh có số bội chi BHYT cao trong cả nước. Kèm theo đó là một số vướng mắc về giải quyết thanh toán BHYT, đòi hỏi việc giám định BHYT càng phải được nâng cao. Đây cũng là một trong những nhiệm vụ quan trọng ngành BHXH xác định sẽ tập trung giải quyết trong năm 2018.
Bước sang năm 2018, ngành BHXH tỉnh đã tổ chức tập huấn nâng cao trình độ, cập nhật các chế độ, chính sách mới cho đội ngũ giám định viên của BHXH tỉnh và BHXH các huyện, thị xã, thành phố trên địa bàn tỉnh. Hiện nay, toàn ngành có 64 cán bộ làm công tác giám định, trong đó, 22 bác sĩ, 3 dược sĩ, còn lại là cán bộ kế toán, công nghệ thông tin, trung cấp y... Ngành đã chỉ đạo các đơn vị trực thuộc tập trung mạnh cho công tác giám định chi phí KCB BHYT; thực hiện quy trình giám định theo đúng quy định của BHXH Việt Nam để quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả. Hiện nay, ở các bệnh viện lớn của tỉnh như: Đa khoa tỉnh, Bãi Cháy... và trung tâm y tế của 11/14 huyện, thị xã, thành phố trong tỉnh, ngành bố trí cán bộ giám định thường xuyên túc trực để giám sát, thực hiện tốt hơn việc giám định BHYT, phối hợp kiểm soát đầu vào của bệnh nhân BHYT. Với những đơn vị chưa bố trí được cán bộ giám định BHYT thường xuyên thì việc tiến hành giám định được thực hiện theo tháng, quý hoặc kiểm tra đột xuất.
Cùng với đó, cán bộ, nhân viên giám định BHYT tăng cường công tác kiểm tra khoa phòng, buồng bệnh trong giờ hành chính và đột xuất, ngoài giờ hành chính nhằm phát hiện kịp thời những sai phạm trong công tác thực hiện chính sách BHXH, BHYT. Hằng tuần, tổng hợp báo cáo tình hình KCB để kịp thời chỉ đạo đối với những cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường, vượt quỹ lớn. Được biết trong năm 2017, BHXH tỉnh đã tiến hành kiểm tra 37 cơ sở KCB BHYT; đồng thời, toàn tỉnh thực hiện giám định chi phí KCB BHYT cho trên 2 triệu lượt người với tổng chi phí là 1.810 tỷ đồng. Mặt khác, ngành tiếp tục ký hợp đồng với các cơ sở KCB trong tỉnh để thực hiện KCB cho người có thẻ BHYT; chủ động kiểm tra, phân tích số liệu, xây dựng kế hoạch làm việc cụ thể với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT để bàn giải pháp giảm thiểu bội chi quỹ BHYT. Ngành cũng tiếp tục giao dự toán chi năm 2018 cho BHXH các huyện, thị xã, thành phố trên địa bàn tỉnh trên cơ sở dự toán BHXH Việt Nam giao để BHXH các địa phương nâng cao vai trò, trách nhiệm hơn trong công tác giám định BHYT. Với những cơ sở KCB có chi phí KCB vượt quỹ, vượt trần cao, ngành tiếp tục phối hợp chỉ đạo trong việc hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ KCB, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không hợp lý. Đồng thời, bố trí cán bộ tham gia đầy đủ và có hiệu quả các khâu trong đấu thầu thuốc với Sở Y tế để tránh tình trạng thuốc có hàm lượng lạ, giá cao hơn so với giá kế hoạch...
Theo Giám đốc BHXH tỉnh Vũ Xuân Hiển, để giám định BHYT phát huy tốt hiệu quả, ngành BHXH tỉnh còn đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý KCB BHYT, như: Tiếp tục thực hiện việc cập nhật danh mục vào hệ thống phần mềm chung cả nước; phối hợp với các cơ sở KCB đẩy mạnh thực hiện liên thông dữ liệu nhằm quản lý thông tuyến và kiểm soát bệnh nhân KCB nhiều lần trong ngày... Đến nay, 100% các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh đã được kết nối liên thông dữ liệu, giúp việc giám định chi phí KCB BHYT thực hiện trên phần mềm tại tất cả các cơ sở KCB được thuận lợi hơn, độ chính xác cao hơn.
Với việc chú trọng công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh, mong rằng việc KCB cho bệnh nhân BHYT được thực hiện đầy đủ, đúng quy trình, vừa đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, vừa hạn chế tình trạng vượt quỹ, vượt trần cao như năm 2017.
Thu Nguyệt
