Từ khi Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) có hiệu lực đã tạo hành lang pháp lý và các quy định cụ thể cũng như trách nhiệm của cơ quan quản lý nhà nước trong công tác BHYT. Nhờ đó công tác giám định BHYT dần đi vào nền nếp, quy củ toàn diện hơn, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được nâng cao.
Để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh đã ký hợp đồng với 120 cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên địa bàn, gồm các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện tuyến huyện và các phòng khám đa khoa khu vực, các cơ sở KCB tuyến xã, phường. Thời gian qua BHXH tỉnh đã tích cực phối hợp với ngành Y tế, các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân, quy trình giám định, thẩm định, thanh toán chi phí KCB nhằm thực hiện có hiệu quả công tác quản lý quỹ KCB BHYT. Do đó, công tác giám định chi BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí KCB đúng quy định, chi đúng, chi đủ chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng khi đi khám, chữa bệnh. Các thủ tục trong khám, chữa bệnh bằng BHYT được thực hiện nhanh chóng, tiện lợi, góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT.
Ngoài ra, BHXH tỉnh đã phối hợp với ngành Y tế tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, nhất là các cơ sở có chi phí KCB lớn và thực hiện kiểm tra chéo giữa các bệnh viện để kiểm soát chi phí và nắm bắt tình hình thực tế tại các cơ sở KCB nhằm hạn chế lạm dụng quỹ BHYT. Qua kiểm tra đã kịp thời phát hiện và rút kinh nghiệm một số cơ sở có sai phạm trong việc thực hiện KCB cho bệnh nhân có BHYT. Công tác giám định chi tại các cơ sở y tế trong tỉnh đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, khẳng định tính ưu việt khi tham gia BHYT. Nhờ đó, việc tổ chức thực hiện KCB BHYT trên địa bàn tỉnh dần ổn định, phát triển theo chiều hướng tích cực.
Kết thúc năm 2013, tổng số Quỹ BHYT của toàn tỉnh là 796,2 tỷ đồng, tổng chi phí KCB BHYT là 796,1 tỷ đồng, trong đó chi phí đa tuyến ngoại tỉnh là 116,2 tỷ đồng, chi khám tại tỉnh là 679,9 tỷ đồng; kết dư Quỹ BHYT là 100 triệu đồng. Nhiều cơ sở y tế đã thực hiện hiệu quả công tác KCB BHYT, tạo niềm tin của người dân về chính sách BHYT của Nhà nước nên các đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh về số lượng.
Mặc dù công tác giám định BHYT trong năm qua đã đạt được những kết quả tích cực nhưng cũng còn nhiều khó khăn, đó là: Đội ngũ làm công tác giám định còn mỏng, trong khi khối lượng công việc lại lớn, số hồ sơ, bệnh án phải kiểm tra, đánh giá ngày càng nhiều. Việc kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất tại các khoa, phòng điều trị nội trú còn hạn chế, hiệu quả chưa cao. Trong khi tình trạng vượt trần, vượt quỹ diễn ra ở nhiều cơ sở KCB lớn trong toàn tỉnh. Hiện tượng lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao đang có chiều hướng gia tăng ở các khâu KCB, đặc biệt là ở các cơ sở KCB có quy mô lớn, nhiều máy móc thiết bị hiện đại, trang bị từ nguồn vốn xã hội hoá. Ngoài ra còn một số khó khăn khác như việc quản lý chi phí thanh toán đa tuyến của người tham gia BHYT ngày càng cao, do nhiều bệnh nhân chấp nhận đi KCB vượt tuyến, trái tuyến mặc dù được hưởng mức thấp hơn.
Việc theo dõi tình hình KCB của các cơ sở KCB chưa được kịp thời do phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin còn thiếu và chưa đồng bộ, việc áp dụng CNTT của tuyến huyện, xã còn thiếu, yếu đã tăng thêm khó khăn cho cơ sở KCB và cán bộ giám định BHYT trong việc thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT. Bên cạnh đó, nhận thức của một số người dân nhất là ở tuyến xã, phường còn chưa đúng về chính sách BHYT, vẫn coi việc đi KCB và lấy thuốc như một chế độ được hưởng định kỳ hàng tháng. Do vậy nhiều trường trường hợp không mắc bệnh nhưng hàng tháng vẫn đi lĩnh thuốc theo định kỳ.
Trao đổi với chúng tôi, ông Ngô Văn Chiến, Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Để thực hiện tốt hơn nữa chính sách BHYT, trong năm 2014, BHXH tỉnh tiếp tục tập trung vào một số giải pháp, đó là: Tiếp tục phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB triển khai thực hiện đúng hướng dẫn liên ngành về thực hiện biểu giá viện phí mới, tổng hợp những vướng mắc phát sinh khác, thống nhất phương thức thanh toán đảm bảo đúng quy định. Tăng cường công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB kể cả tuyến huyện và tuyến xã, đặc biệt là các cơ sở KCB lớn có biểu hiện gia tăng chi phí hoặc có dấu hiệu bội chi quỹ nhằm hạn chế tối đa tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Bên cạnh đó, BHXH cũng tăng cường công tác tuyên truyền các chính sách pháp luật về BHYT, đảm bảo quyền lợi cơ bản cho người tham gia BHYT.
Đặng Nhung
